Formulario Terapia Sexual Información básica* Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento* DD MM AAAA Residencia* Ciudad AfghanistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninBermudaBhutánBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadaCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas FaroeFijiFinlanciaFranciaPolinesia FrancesaGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGreciaGroenlandiaGranadaGuamGuatemalaGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJordánKazajistánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del SurKosovoKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMauritaniaMauricioMéjicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPoloniaPortugalPuerto RicoQatarRumaníaRusiaRuandaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan Vicente y las GranadinasSan MartínSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaEspañaSri LankaSudánSudán del SurSurinamSwazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwanTayikistánTanzaniaTailandiaTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosYemenZambiaZimbaue País Teléfono*Teléfono de Emergencia*Email* ¿Tienes pareja?*SíNoRelación complicada¿Cómo describirías la relación con tu útero?*Muy satisfechoSatisfechoNeutralInsatisfechoMuy insatisfechoEnfermedades mentales*SíNoEn caso de que tu respuesta anterior sea positiva, escribe qué tipo de enfermedadInfecciones de transmisión genital*SíNo¿Estás sometid@ actualmente a algún tipo de medicamento?*SíNoEn caso de que tu respuesta anterior sea positiva, escribe qué tipo de medicamento.¿Existe algún dato sobre tu salud física y/o emocional que debamos tener en cuenta?¿Cómo podemos encontrarte en Skype?Algo extra que nos quieras comentarQueremos recordarte que en tu proceso: desarrollarás capacidades y fortalezas que te ayuden a conseguir los objetivos acordados, además de aprender a disfrutar de lo que tienes, haces, piensas y sientes. Descubrirás herramientas que te ayuden a tomar decisiones con más conciencia, conocimiento y argumentos alineados con tus deseos y valores. Aumentarás el conocimiento y la confianza en ti mism@. No olvides que: el proceso es tuyo, y tú llevas el ritmo. Conoce las aptitudes que debes tener para este proceso que inició hoy: mente abierta y dispuesta. Dejar fuera los juicios y prejuicios. Comprometerse con el proceso y los objetivos. Es importante saber que una vez comience el proceso habrán cambios que ocurrirán y otros que tendrás que propiciar tu mism@.*Sí confirmoAcuerdos y Responsabilidades: asiste puntualmente a las sesiones. Las sesiones tienen un límite de espera de 15 minutos para ser iniciada. De no presentarse en este tiempo, deberá reagendar una nueva sesión. En caso de NO poder realizar una sesión anteriormente programada y confirmada, tienes 24 horas para cancelarla y agendarla en otro horario o fecha a través del correo. Una vez pasado el horario de la sesión no habrá reembolso ni podrás volver a reagendar la misma en otra fecha. Todo el material que se facilita es completamente personal, por favor no lo compartas con nadie a menos de que se te solicite. El trabajo personal y la realización de las tareas es para tu beneficio y es fundamental para el progreso del proceso.Sí confirmoConfirmo que he leído y comprendido la información precedente y que he respondido a las preguntas de forma completa, honesta y que no he ocultado información. Mi estado de salud hasta donde conozco es bueno. Asumo la responsabilidad total de cualquier riesgo, lesión o daño, que pudieran presentarse. Acepto que todos los datos confirmados en el formulario tengan el valor de declaración jurada.*Sí confirmo. Δ
