Formulario Terapia Uterina Información básica* Nombre Apellidos Fecha de Nacimiento* Día Mes Año Residencia* Ciudad AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Teléfono*Teléfono de Emergencia*Email* ¿Tienes pareja?* Sí No Relación complicada ¿Cómo describirías la relación con tu útero?* Muy satisfecho Satisfecho Neutral Insatisfecho Muy insatisfecho Enfermedades mentales* Sí No En caso de que tu respuesta anterior sea positiva, escribe qué tipo de enfermedad Infecciones de transmisión genital* Sí No ¿Estás sometid@ actualmente a algún tipo de medicamento?* Sí No En caso de que tu respuesta anterior sea positiva, escribe qué tipo de medicamento. ¿Existe algún dato sobre tu salud física y/o emocional que debamos tener en cuenta? ¿Cómo podemos encontrarte en Skype? Algo extra que nos quieras comentarQueremos recordarte que en tu proceso: desarrollarás capacidades y fortalezas que te ayuden a conseguir los objetivos acordados, además de aprender a disfrutar de lo que tienes, haces, piensas y sientes. Descubrirás herramientas que te ayuden a tomar decisiones con más conciencia, conocimiento y argumentos alineados con tus deseos y valores. Aumentarás el conocimiento y la confianza en ti misma. No olvides que: el proceso es tuyo, y tú llevas el ritmo. Conoce las aptitudes que debes tener para este proceso que inició hoy: mente abierta y dispuesta. Dejar fuera los juicios y prejuicios. Comprometerse con el proceso y los objetivos. Es importante saber que una vez comience el proceso habrán cambios que ocurrirán y otros que tendrás que propiciar tu misma.* Sí confirmo Acuerdos y Responsabilidades: asiste puntualmente a las sesiones. Las sesiones tienen un límite de espera de 15 minutos para ser iniciada. De no presentarse en este tiempo, deberá reagendar una nueva sesión. En caso de NO poder realizar una sesión anteriormente programada y confirmada, tienes 24 horas para cancelarla y agendarla en otro horario o fecha a través del correo. Una vez pasado el horario de la sesión no habrá reembolso ni podrás volver a reagendar la misma en otra fecha. Todo el material que se facilita es completamente personal, por favor no lo compartas con nadie a menos de que se te solicite. El trabajo personal y la realización de las tareas es para tu beneficio y es fundamental para el progreso del proceso. Sí confirmo Confirmo que he leído y comprendido la información precedente y que he respondido a las preguntas de forma completa, honesta y que no he ocultado información. Mi estado de salud hasta donde conozco es bueno. Asumo la responsabilidad total de cualquier riesgo, lesión o daño, que pudieran presentarse. Acepto que todos los datos confirmados en el formulario tengan el valor de declaración jurada.* Sí confirmo. Δ
